'We zijn ons lichaam'

Filosofe Jenny Slatman probeert anders te denken over lichamelijkheid

Hoogleraar Jenny Slatman (Tilburg University) onderzoekt de filosofische kant van lichamelijkheid in gezondheidszorg. Wat betekent het zieke lichaam dat zo centraal staat? Wat is het verschil tussen ziek en gezond zijn? Hoe kijken mensen naar zichzelf? Weliswaar sprak met haar over een bredere kijk op lichamelijkheid.

Jenny Slatman stelt grote filosofische vragen die geen vanzelfsprekend antwoord hebben. Vooral het onderscheid tussen lichaam en geest zit volgens haar fout. Al wat we niet begrijpen, duwen we weg naar de geest. En het lichaam behandelen we als een machine. Slatman stelt voor om het woord geest te verbannen uit de gezondheidszorg en te vervangen door een bredere, inclusievere, meer holistische opvatting van lichaam en lichamelijkheid.

Ziek zijn betekent niet altijd hetzelfde

Je vakgebied als onderzoekster heet officieel medical humanities. Wat houdt dat in?

Jenny Slatman: “In continentaal Europa zijn die medical humanities nog niet zo ingeburgerd. We kijken naar gezondheidszorg vanuit de disciplines van de geesteswetenschappen, van filosofie tot geschiedenis. Medische ethiek is een gekender voorbeeld. Maar in Engeland heb je bijvoorbeeld veel onderzoekers die vanuit de literatuur naar gezondheid kijken. Dan krijg je vragen als: wat betekenen normaal en abnormaal in de romans van Dostojevski (klassiek Russisch schrijver, nvdr)? Je kan daardoor wat ruimer reflecteren op gezondheidszorg.”

Wat is het verschil met health humanities?

“Dat gaat breder. Health humanities richten zich meer op de volledige gezondheidszorg, die niet alleen medisch is. In mijn vakgebied is bovendien de geschiedenis van de geneeskunde belangrijk. Iemand als psychologe Trudy Dehue houdt zich bijvoorbeeld sterk met dat historische perspectief bezig. Ik vind het ook belangrijk, omdat het je toelaat meteen te relativeren. Het brede publiek gaat er vaak vanuit dat de betekenis van gezondheid vastligt en dat we altijd exact weten hoe we ziektes moeten behandelen. Maar als je zelfs tien jaar teruggaat in de tijd, dan merk je grote verschillen.”

“Medische wetenschappen zeggen heel stellig hoe ziekte en gezondheid in elkaar zitten. Het publiek neemt daardoor die duidelijkheid over: zo zit het in elkaar. De betekenis van ziekte en gezondheid is echter altijd genuanceerd en niet definitief. Medical humanities helpen om dat aspect te belichten.”

De biologie heeft dus niet het laatste woord?

“Niet altijd. Heel veel ontwikkelingen in de medische wetenschappen zijn ook politiek of economisch gekleurd. Dat leer je als student medische wetenschappen niet. Die kritische kijk reiken ik en mijn collega’s aan.”

Onze benadering van lichamelijkheid en gezondheid is zeer rationeel en meetbaar. Hoe bepaalt ons taalgebruik dan onze houding tegenover ons lichaam?

“Medische begrippen en darwinistische inzichten, zoals ‘natuurlijke selectie’, zijn opgenomen in onze cultuur. We vinden dat heel normaal om onze wereld zo te interpreteren. Dat is ook taal. Bij het zoeken naar oorzaken van depressie werd vroeger vaak verwezen naar de familiesituatie en de rol van de koelkastmoeder, die onvoldoende genegenheid gaf. Vandaag spreekt het ons meer aan om de oorzaak bij een gebrek aan serotonine te leggen. Die feitelijke verklaring is heel anders dan het gebruik van kleurrijke beeldspraak, zoals koelkastmoeder. In de toekomst krijgen we ongetwijfeld nog andere, misschien betere verklaringen. Wetenschappelijke verklaringen, medisch of psychologisch, vormen ook een manier van spreken. Er is geen harde werkelijkheid. Alles is talig. Taal verwijst ook naar begrippen en feiten waarvan we denken dat ze echt bestaan. Als ik het woord appel gebruik, weet iedereen waarover ik het heb. Maar het overkoepelende begrip fruit is al een ingewikkelder verwijzing. Als we met elkaar spreken gebruiken we woorden waarvan we denken dan ze verwijzen naar iets in de werkelijkheid, zoals de Oostenrijkse filosoof Ludwig Wittgenstein heeft beschreven. Maar heel vaak gaat het over nauwelijks of helemaal niet tastbare dingen. Dat is ook het probleem met de term geest. Die wordt gebruikt alsof er een geestelijke substantie bestaat. Maar wat is dat dan? Meestal zegt men dan: dat wat niet lichamelijk is. Tja, dan houdt het gesprek op. De geest wordt dan een soort restcategorie van het niet lichamelijke. Maar dan weten we nog niets.”

Zijn we nog in staat om daarover te spreken? Of beseffen we niet meer dat we onszelf als een machine bekijken?

“Het lichaam is een biologisch object. Wat we niet kunnen verklaren, noemen we geest en verwijzen we naar het volgende loket.”

Zijn we dan minder subtiel geworden als mens? Begrijpen we geen nuances meer?

“Wel, het getuigt van eenzijdigheid als je lichamelijke klachten zo eng benadert. Dat is wat de Franse filosoof Michel Foucault ook heeft beschreven: ongeveer vanaf de achttiende eeuw wordt ziekte gelijkgeschakeld met anatomie en pathologie, dat wat je in  het lichaam kan aanwijzen. Dat was voorheen natuurlijk niet zo. Mensen hadden voordien symptomen. De ziekte zat dichter bij het symptoom en had ook met voeding te maken of het seizoen. Er was een bredere kijk op de mens: was je in balans met jezelf en met de kosmos?

“Dat perspectief is extreem vernauwd in onze tijd, een ontwikkeling die zeer veel goeie kanten heeft gehad. Onze chirurgie boekt enorme successen. Maar er zijn veel, met name chronische gezondheidsklachten die daar niet inpassen. Die klachten, zoals solk, passen niet in dat anatomische en pathologische verklaringsmodel. Daar schiet het tekort. Mensen krijgen dan psychologische therapie of worden gepsychologiseerd: je denkt op een verkeerde manier, je hebt zwarte gedachten. Soms kan dat helpen, maar in evenveel gevallen niet. Die mensen, van wie er met het denken niets mis is, hebben wel lichamelijke klachten die niet gedetecteerd of erkend worden. Hun klachten zijn dan zogezegd verzonnen of een gevolg van het feit dat ze niet met verdriet kunnen opgaan. Dat noem ik psychologisering. Voor veel mensen is dat geen goede weg. In die gevallen moet je dus weggaan van de psychologie, zoals we nu onderzoeken in het grote project Mind the body. In deelprojecten komen depressie, obesitas en onverklaarbare klachten aan bod.”

Ik voel dus ik ben

Een belangrijk deel van Slatmans onderzoek Mind the body. Rethinking embodiment in healthcare richt zich op Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Er zijn volgens Jenny Slatman twee verkeerde manieren om naar zulke klachten te kijken. Dat geldt ook voor obesitas of depressie. Ofwel bekijk je het neurologisch en dan zit alles in de synapsen van je hersenen verborgen. We zijn ons brein. Dat klinkt lekker objectief en geruststellend: depressie is dan bijvoorbeeld een tekort aan serotonine. Ofwel bekijk je het psychologisch: er is een psychische oorzaak van een lichamelijke klacht. Vage klachten die je niet lichamelijk kan verklaren, krijgen daardoor een mentale verklaring: het zit in je hoofd. Die twee verklaringen, de psychologische en de neurologische, hebben we te danken aan de invloedrijke inzichten van de zeventiende-eeuwse Franse filosoof René Descartes. Die beschreef het menselijk lichaam als een machine. Je kan er dus ook anders mee omgaan, bijvoorbeeld door mensen te bekijken zoals ze echt zijn: sterfelijke individuen die in groep leven en zich aanpassen aan de situatie. Op die manier kan je meer de nadruk leggen op de handelingen waartoe iemand met een beperking nog in staat is. Of kan je zien dat iemand met een depressie anders naar de wereld kijkt en zijn of haar lichamelijkheid anders beleeft. Het correct onder woorden brengen van die ervaringen van lichamelijkheid kan een belangrijke rol spelen bij het correct benaderen en behandelen van patiënten.

Slatman: “De psychologisering merk je ook heel sterk bij obesitas. Mensen krijgen psychologische begeleiding bij een maagverkleining. Ze moeten anders leren omgaan met leef- en eetgewoontes. Ze krijgen daarvoor allerhande instrumenten aangereikt. Wat ik dan jammer vind, is dat een lichamelijke, met name zintuiglijke dimensie ontbreekt. Hoe voel je je? Hoe beweeg je je? Zulke vragen worden te weinig meegenomen.”

Moeten we naar ons lichaam leren luisteren?

“Ja, die vraag wordt vaak gesteld, zeker ook bij obesitaspatiënten. Maar wat betekent die vraag eigenlijk? Wie is er dan aan het luisteren? Naar wat luister je? En is het fout als je niets hoort? Het is helemaal niet eenvoudig om te vatten wat we met die uitspraak bedoelen. Je kan beweren dat mensen zich volproppen omdat ze niet naar hun lichaam luisteren, omdat ze hun grenzen niet kennen, of omdat ze met iets doorlopen. Het is een ambigu concept. Je lichaam is dan iets dat je met je meesleept. En in je lichaam zou dan een verstandige stem zitten en een verstandig oor dat goed moet luisteren.”

Dat is dan die fameuze geest, die je wil verwijderen uit de gezondheidszorg.

“Ik heb inderdaad tijdens mijn oratie gepleit om dat begrip te schrappen. Daarmee stel ik me een beetje op als Don Quichot, omdat het begrip ‘geest’ uiteraard niet zal verdwijnen. Maar we kunnen wel wakker geschud worden. Het is absoluut niet mijn bedoeling om de mens te beperken tot zijn lichaam, want dan zouden de hersenen gewoon de rol van de geest overnemen. Dat is reductionisme. Het gaat er mij om dat je de lichamelijkheid breder denkt.”

“Bij burn-out spreken patiënten over overprikkeling. Mensen kunnen er niet mee omgaan. Als je goed doorvraagt, gaat het vaak over een teveel aan zintuiglijke prikkels. Het is jammer dat daar weinig aandacht voor is. Daar wil ik aan werken met mijn onderzoek.”

Je probeert dus eigenlijk een andere, hedendaagse invulling te geven aan de samenhang van onze ervaring als mens? Volgens jou loopt het dus mis als we niet voldoende kritisch omgaan met de manier waarop we naar ziekte en gezondheid kijken?

“Bij SOLK loopt het mis omdat die ziektebeelden niet netjes in categorieën passen. Een lichamelijke klacht zonder lichamelijke oorzaak is lastig. Een infectie kan je behandelen met antibiotica. SOLK niet.”

Iedereen wil zorg op maat bieden. Op basis van jouw inzichten moet je de benadering van ieders persoonlijke situatie nog veel sterker dan vandaag finetunen. Hoe pak je dat aan?

“Je vraag brengt ons in de buurt van personalized medicine. (Dat medische model bouwt voort op de vele nieuwe vormen van diagnostiek, nvdr.) Dat is nog een andere discussie. Wat ik zou willen is dat je met SOLK in verschillende registers zou kunnen werken. Je kan het probleem op diverse manieren benoemen. In plaats van dat ene setje waarmee professionals het gesprek aangaan, zouden ze dan twee of die opties hebben. Het is aan de professional om de situatie in te schatten, wat ze dagelijks doen: hoe kan ik de patiënt het best behandelen.”

“Ik heb vroeger als fysiotherapeut gewerkt. Uit die periode weet ik dat als mensen zichzelf ervaren als een machine, je hen ook best op die manier behandelt. Jonge sportieve mensen met pakweg knieklachten kan je heel goed mechanisch behandelen, zodat ze zo snel mogelijk weer kunnen sporten. Maar iemand met een wat complexere problematiek, die chronische trekken vertoont of gerelateerd is aan werk of relatie, vereist een heel andere aanpak. In mijn huidige onderzoek heb ik taal in de aanbieding. Ik zou heel graag hebben dat artsen nadenken wat die hun opdracht aan patiënten betekent: je moet leren luisteren naar je lichaam.”

Aandacht voor wat niet helder is

Ken jezelf. Wees wie je bent. Luister naar je lichaam. Marketing overspoelt ons met zulke uitspraken. In hoeverre is het in de zorg geen teken van commercialisering?

“Die vraag valt buiten mijn onderzoek, maar wordt vaak omschreven met de term therapeutic ethos. Als er iets mis met je is, dan koop je gewoon een oplossing. Individuen moeten consumeren om aan hun diepste verlangens te voldoen.”

Wat kan het langetermijneffect van commercialisering zijn?

“Ik heb het gebruik van cosmetica onderzocht. We hebben altijd meningen gehad over een mooi en lelijk uiterlijk. De exponentiële toename van visuele cultuur vanaf 2000 maakt echter wel degelijk een verschil. Door de alomtegenwoordige sociale media delen we zo goed als alles met elkaar. Dat creëert weer aparte noden bij mensen, die met relationele en mentale problemen kampen.”

“Commerciële therapieën zoals mindfulness vind ik persoonlijk minder interessant dan de alternatieven van kwakzalvers. Die zijn er altijd geweest. Zolang de geneeskunde bestaat, heb je altijd die buitenkant gehad. Bovenaan de apenrots van de geneeskunde zitten vandaag de chirurgen. Vroeger waren de chirurgen echter de kwakzalvers. Ze trokken van markt naar markt. De echte dokters hadden zogezegd een opleiding en gaven geneeskundige drankjes. In de loop van de geschiedenis is dat helemaal veranderd.”

“In een van onze onderzoeken bekijken we de osteopathie, die zich ook op een grensvlak bevindt. Veel mensen met chronische klachten komen daar terecht. Vaak is het zo dat patiënten zich bij de osteopaat eindelijk gehoord voelen. Ze worden er benaderd als mensen en niet als aparte lichaamsdelen.”

We hebben dus te weinig aandacht voor wat we niet begrijpen?

“Daarom zijn chronische klachten zo interessant. Als je ze hebt, dan weet je dat ze niet meer overgaan. Je moet ermee leren leven. De medische zorg zal je slechts tot een bepaald punt kunnen helpen en kan, met andere woorden, niet alles oplossen. Het is interessant om vast te stellen dat Nederlandse studenten geneeskunde de beperkingen van de geneeskunde niet krijgen aangeleerd. Dokters leren om mensen beter te maken, maar ze kunnen slechts een deel van de concrete problemen oplossen. Mensen hebben ook vage, tijdelijke of chronische klachten. Artsen wordt niet goed genoeg geleerd hoe je daarmee moet omgaan. Je kan mensen niet afschepen met de dooddoener: je moet er maar mee leren leven. Er moet meer tegenover staan. Vandaar dat een medische opleiding daar meer aandacht voor zou moeten hebben. Volledige gezondheid bestaat niet. Pijn en verdriet maken deel uit van elk mensenleven.”

Je bekijkt zorg en welzijn vanuit een talige context. Wat betekent superdiversiteit dan in dat opzicht? Want er worden in onze samenleving veel meer talen actief gesproken dan vroeger.

“Je merkt ook reële culturele verschillen. Kijk naar de manier waarop we Noord- en Zuid-Europa met afscheid en dood omgaan. In Italië werden bejaarde coronapatiënten in een rusthuis doorgaans wel naar een ziekenhuis gevoerd en doorbehandeld. Onze samenleving is allerminst eenduidig.”

“Je kan hulpverleners verschillende registers aanbieden om patiënten te benaderen. Ze moeten uiteraard het probleem van de patiënt kunnen bespreken en benoemen. Ook religie speelt in de context van ziekte en dood een belangrijke rol. Ik ken een aantal gelovige moslims die deemoedig zeggen: als het komt, dan komt het. Dat is een heel andere houding dan die van de liberaal geïnspireerde mens die vecht voor zijn gezondheid en een strijd levert tegen ziekte.”

“Dat correct benoemen van problemen is zeker een uitdaging omdat vele protocollen ervan uitgaan dat alle mensen gelijk zijn. Die standaardpatiënt is vaak een witte man van 35. Daar passen veel mensen niet in. We moeten tegen die stereotypering ingaan. Heel interessant is de feministische benadering van cardiologie. Vrouwen met hartklachten moet je anders bevragen dan mannen. Er zijn verschillen in de biologie en de hormonale huishouding.”

Wat is de rol van technologie en digitalisering in dat proces? Brengen die nieuwe ongelijkheden tot stand of helpen die ons om lichamelijkheid en ziekte verfijnder en breder te benaderen?

“Er zijn optimisten in dat debat, zoals de Amerikaanse wetenschapper Eric Topol, de auteur van Deep medicine. How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again. Die schrijft dat technologie sommige medische handelingen, zoals het ontdekken van patronen in radiologie, beter kan uitvoeren dan mensen. Machines worden niet afgeleid. Als je technologie op die manier inzet, creëer je meer tijd voor artsen. Persoonlijk vind ik dat te naïef.”

“Op een kleinere schaal is hardlopen een goed voorbeeld. Je kan naar je ademhaling luisteren of op je sporthorloge fysieke gegevens monitoren. Als je helemaal je horloge volgt, dan hou je geen rekening meer met je eigen sensorische waarneming. Technologie mag niet losstaan van je lichaam. Tegenover het gevaar op vervreemding staat de kans om de keuze van mensen te verbeteren en zorg te personaliseren.

>> Voor meer info over Mind the body. Rethinking embodiment in healthcare: www.mindthebody.eu

 

Foto's
Eric van der Burgt