'Hou de geluksvraag weg uit de zorg'

In En nog een goede gezondheid! vat Ignaas Devisch samen wat hij de afgelopen jaren over zorg en gezondheid heeft gedacht en geschreven. Devisch is professor medische filosofie en ethiek (UGent). Hij neemt publiek stelling in voor een menselijke zorg. ‘Het leven is één grote investering in onze gezondheid waarvoor we steeds meer de volle verantwoordelijkheid dragen’, schrijft hij.

U kant zich tegen medicalisering. Wat is voor u de grote uitdaging voor de welzijnszorg?

“We moeten terug naar de kernvraagstukken van de zorg. Hoe het komt dat we met elke voorziening, met elk extra aanbod een grotere vraag genereren? Er komen steeds meer plekken, antennes en meldpunten bij. We denken dat we het aanbod steeds verder moeten uitbreiden. Er zou dan een dag komen waarop we eindelijk kunnen zeggen: nu is alles opgelost! Zo werkt het niet.”

“Wat is de kern van de zorg die door de overheid wordt georganiseerd? Wat doen we zelf in ons eigen leven? En wat gebeurt er in de ruimte tussen het individu en de staat? Die tussenruimte, de samenleving dus, zijn we een beetje vergeten. De samenleving kon vroeger veel aan en vandaag veel minder. We hebben de gaten proberen op te vullen, bijvoorbeeld met de vermaatschappelijking van de zorg. Maar ook die inspanning heeft beperkingen. We komen op een punt dat mantelzorgers zelf mantelzorg nodig hebben, omdat ze de werkdruk niet meer aankunnen.”

Moeten we dan anders over zorg leren denken?

“Alles begint bij het feit dat we sociale wezens zijn. Dat sociale schuiven we vandaag grotendeels door naar de overheid. Individuen rekenen er steeds meer op dat de overheid hen helpt bij het oplossen van elk klein of groot ongemak. Daardoor zal de vraag alleen maar toenemen. Met het zorgaanbod genereren we de zorgvraag. Damiaan Denys heeft daar interessante dingen over geschreven. Door die groei zullen we ons lichaam en alle bijhorende zorg steeds meer compartimenteren. Voor elk zorgonderdeel hebben we aparte plekken waar we lichamelijke of mentale problemen onderzoeken en opvolgen.”

“Ik pleit voor een principieel standpunt. Je moet de geluksvraag uit de zorg weg houden. Als je een probleem rond geluk ervaart, dan kan de zorg dat niet oplossen. Dat zijn we vandaag wel volop aan het proberen. We krijgen enkele sessies bij de psycholoog of meer rustdagen na een ingrijpende gebeurtenis, en zo blijven we pappen en natten. Dat houden we niet vol.”

Geluk is dus geen opdracht voor de zorg?

“Ik ben ervan overtuigd dat we er beter ver van weg blijven. De zorgnoden zijn inderdaad niet afgenomen. Als de zorg ook een oplossing voor moet bieden voor een gebrek aan zingeving, dan is er geen tijd en geld meer over voor de echte zorgnoden.”

De inflatie in de zorg is een oud zeer. De Nederlandse filosoof Hans Achterhuis schreef er al over in de jaren zeventig, in zijn klassieker Het rijk van de schaarste. Het lijkt alsof we vergeten zijn dat het een probleem is. Hoe zie je dat?

“Ik sprak Achterhuis onlangs en we hadden het onder meer over Het rijk van de schaarste. Hij verwonderde zich er ook over. Wat er in dat boek staat is onwaarschijnlijk actueel dat je het vandaag opnieuw zou kunnen uitgeven.”

“We denken dat we elke vijf jaar geweldig nieuwe inzichten verwerven. ‘Patient-centered care’ of andere vormen van een holistische benadering: noem maar op. Met die nieuwe termen benoemen we oude fundamentele problemen. Ik wil over mezelf beschikken, maar slaag er niet in of worstel ermee. Die worsteling geef ik door aan anderen, mijn naasten. Die mensen hebben geen tijd en hebben hun eigen problemen. Wat blijft er dan nog over? De officiële zorg. Die weet ten gronde ook niet wat ze met die fundamentele vraag aan moet, maar ze belooft ons wel een oplossing of beterschap.”

Heeft dit menselijk tekort een plek in de zorg?

“We zijn geboren en we sterven met een tekort, zoals Sigmund Freud schreef. Hoe proberen we daarmee te leven? Hoe houden we onze worsteling weg van de pathologie? Hoe proberen we die hoogtes en laagtes door te maken? Het gaat niet altijd om banale kwesties waarmee we maar moeten leren leven. Soms is leven echt ondraaglijk. De zorg kan dit niet oplossen.”

Helpt het niet dat we gezondheid beter kunnen meten?

“Geen enkele screening kan alle risico’s vermijden. Ze kan de risico’s in kaart brengen. Hoe beter we weten waar we als mens aan toe zijn binnen twintig jaar, hoe groter dat de vraagstukken worden. De keerzijde van meer vrijheid is meer verantwoordelijkheid. Mijn keuzes zijn de mijne en daarom word ik ook verantwoordelijk voor de eventuele fouten die het gevolg zijn van die keuzes. We zitten in een maakbaarheidsideaal, terwijl heel veel facetten van ons leven net te maken hebben met lot en toeval. Als mensen er niet in slagen hun problemen op te lossen, dan zijn ze er echter zelf verantwoordelijk voor.”

“Ik zou het interessanter vinden om ervan uit te gaan dat we die kloof niet zullen dichten, maar dat we ermee moeten leren omgaan. We moeten af van de illusie van controle. We moeten stoppen met denken dat we binnen een vaste termijn fundamentele zorgvragen kunnen oplossen.”

Kunnen we steeds betere zorg nog wel betalen?

“Jammer genoeg worden zorg en gezondheid vaak versmald tot een centenkwestie. Volgens mij is het net die focus op de cijfermatige benadering van zorg die ertoe leidt dat de zorgvraag blijft toenemen. Iemand op een wachtlijst zal zich terecht afvragen waarom anderen niet op de wachtlijst hoeven.”

“Als je een leven bekijkt van geboorte tot dood, wat is dan de belangrijkste vraag? Is gezondheid een doel op zich? Of is gezondheid een voorwaarde om een zinvol of betekenisvol leven te leiden? Vandaag overheerst het management van jezelf. Je moet ervoor zorgen dat alles goed loopt met je leven. Je krijgt meer verantwoordelijkheid en dus ook meer beloningen als je het goed doet.”

“Geluk of gezondheid kan een gevolg zijn van wat ik doe, beweerde de Griekse filosoof Aristoteles ruim 2.300 jaar geleden. Dit inzicht kan ons nog steeds helpen. Wij denken dat investeren in geluk en gezondheid wel degelijk harde resultaten moet opleveren. Dat is verkeerd. Gezondheid of geluk kan je niet bestellen zoals je een boek bestelt via bol.com.”

Niet alle levensvragen moeten dus bij de welzijnszorger of de dokter terechtkomen?

“Van de moderne mens wordt verwacht dat hij altijd meer doet. We zijn in dat opzicht tot falen gedoemd. We denken dus dat er toch een eindpunt is, een oplossing. De huisdokter is echter niet getraind om existentiële vragen op te lossen en het individu komt met zijn vragen op de verkeerde plek. Laat staan dat de huisarts tijd zou hebben.”

De eerstelijnszorg krijgt er wel steeds meer taken bij.

“Neem nu activering van langdurig zieke mensen. Is het niet vreemd dat ziek zijn de eerste stap is naar reactivering? Ziek zijn betekent dat je ziek bent. En als je dat te lang bent, dan blijk je een probleem te zijn. Alsof je in die groep langdurig zieken veel mensen zou vinden die er genot aan beleven lang ziek te zijn.”

“Als individu kan je geen therapie tegen kanker ontwikkelen, kan je niet voor jezelf zorgen als je een zware ziekte hebt. Daar dient de zorg voor. We kunnen onszelf wel afvragen hoe we met ons eigen leven omgaan, hoe we als ouders onze kinderen begeleiden. Op dat punt zegt de overheid iets te snel: wacht even, we hebben daar nog een meldpunt voor. Ik vind dat we meer ruimte moeten houden voor fundamentele vragen.”

Zoals: wat is voor onze samenleving een haalbaar gezondheidsideaal?

“Vooral ouderen en langdurig zieken confronteren ons met die vraag. Moeten we voor iedereen dit gezondheidsideaal op een gelijke manier toepassen? Iemand van 85 kan best tevreden zijn met zijn leven, ondanks kwaaltjes. Waarom laten we die mensen niet tevreden zijn met hun mogelijkheden? Als ik zie hoe artsen worden getraind en hoe instellingen werken, dan wordt er bij die 85-jarige op aangedrongen om toch medicijnen te nemen tegen de kwaaltjes. Dat is niet wat iedereen vraagt. Er zijn best wat mensen die zich kunnen schikken in hun levensloop. Het laatste stuk van het leven kan draaglijker zijn omdat je met een andere blik naar het leven kijkt. Bijvoorbeeld als je aanvaardt dat je niet meer hyperactief moet zijn, maar toch nog een behoorlijk zinvol leven kan uitbouwen.”

“Aan de ene kant van gezondheid staat de mens zonder klachten. Die is gezond. Aan de andere kant staat iemand die niet weet of alles klopt, en dus constant bezig is met zijn gezondheid. Die is ‘ziek van gezondheid’. Uiteraard moet je risicopatiënten screenen op ziektes zoals kanker. Tegelijkertijd nemen doorgedreven screenings de zorgeloosheid weg, zeker als je je genetisch profiel laat onderzoeken. Dan moet je je wel zorgen beginnen te maken over al wat er fout kan lopen. Dan ben je alleen nog bezig met het vermijden van risico’s. Ben je dan nog wel aan het leven? Je bent aan het calculeren. Bovendien wordt in deze aanpak de verantwoordelijkheid volledig doorgeschoven naar het individu. Die moet maar zorgen dat hij zelf de risico’s verkleint.”

Maar we zijn wel degelijk gezonder en leven langer…

“Natuurlijk kunnen we beter voor onszelf zorgen omdat er betere voorzieningen zijn. Maar moet gezondheid een rode draad worden doorgeen ons leven? Waarom zou die gezondheid nu per definitie het belangrijkste zijn in mijn leven? En waarom zouden wij er alles aan moeten doen om die gezondheid te maximaliseren in een zolang mogelijk leven? Levensmoeheid en voltooid leven vormen de keerzijde van dit verhaal. We hebben een groeiende groep mensen voor wie het niet meer hoeft. De samenleving probeert hulp te organiseren, maar weet er eigenlijk geen blijf mee. Levensmoeheid wordt heel snel gemoraliseerd: er is respect voor je zelfbeschikking, maar het is de verkeerde vorm. De Britse socioloog Nikolas Rose noemt dit ‘de vrijheid om de juiste keuzes te maken’. Je bent wel vrij, maar er wordt wel een bepaalde beslissing van je verwacht.”

Weten we wel hoe met ouderdom moeten omgaan?

“Ik moet denken aan een uitspraak van de Franse filosoof Jean-Luc Nancy: is er nog een leeftijd mogelijk waarop het niet schandalig is om te overlijden? Nancy heeft heel lang geleefd met een nieuw hart. Hij heeft in L’Intrus (2000) het verhaal van zijn harttransplantatie verteld. Toen die transplantatie zich opdrong, was hij rond de vijftig. Mensen uit zijn entourage zetten hem onder druk om ermee door te gaan, omdat hij te jong was om te sterven. Toen ik hem enkele jaren geleden interviewde, zei hij me dat het in heel wat landen en culturen niet schandalig is om te sterven op je vijftigste. Wanneer ben je vandaag oud genoeg om te sterven? Er is blijkbaar geen bovenlimiet meer.”

“Mensen worden zeer oud en we slagen erin om hun machinerie te laten draaien. Maar wat doe je daarmee op existentieel en zingevend vlak? Ouderen hebben na hun pensioen een tweede leven, maar mogen eigenlijk niet meer werken of nuttig zijn, en moeten genieten en nietsdoen. Wat een mismatch! Honderdduizenden ouderen die fysiek nog sterk zijn en zich afvragen: wat kan ik hier nog doen? Niemand heeft met die situatie rekening gehouden. We hebben gedacht dat langer leven vanzelf levensvervullend zou zijn, dat we het automatisch fijn zouden vinden.”

De mensen die vandaag oud zijn en zeeën van tijd hebben, ervaren vaak een acuut verlies aan betekenis. Het gaat om een generatie die zich in de jaren zestig bevrijd heeft van een hiërarchische samenleving, van religie, van klassieke rollenpatronen. Hoe gaan we hiermee om?

“Ik vind het hemeltergend dat we zovele oude mensen de hele dag voor een groot scherm zetten of antidepressiva geven. We hebben deze levensfase wel bijzonder smal ingevuld. Het verlies aan betekenis proberen we helaas ook te verzachten door te consumeren. We denken nog steeds dat dit werkt om de leegte te vullen.”

“Het proces van secularisering heeft niet het verwachte effect gehad. We hebben dit proces eenduidig als bevrijdend omschreven. Wat betekent het om seculier te zijn of niet in God te geloven? Wat mij betreft dat je uitgaat dat het leven, mijn leven, geen intrinsieke betekenis heeft. We hadden hier evengoed niet kunnen zijn en ons verblijf op aarde is uitermate kortstondig. Als ik om me heen kijk dan is het duidelijk dat de meeste mensen geen blijf weten met die absolute kosmische leegte. We willen ons handelen ergens aan vastknopen, zodat onze daden een betekenis hebben, niet alleen voor mezelf, maar voor een breder verhaal, een familie, een geschiedenis.”

“Heel wat mensen knippen die gevoelens op tot een piepklein fragment: mijn leven is mijn job. Alsof je een soort Linkedin-achtige versmalling van het leven doorvoert, een film die alleen maar hoogtepunten en overwinningen toont. Dat bewijst alleen maar hoezeer de erkenning door anderen een cruciaal onderdeel is van ons bestaan. Als er niemand is die je levensverhaal bevestigt, wat rest je dan nog anders dan jezelf gelukkig te kopen? Gesteld dat je er het geld voor hebt.”

Is dit verlies aan betekenis vooral geen sociaal probleem?

“We hebben gedacht dat het alleen maar beter zou gaan als we zelf zouden kunnen kiezen bij welke groep we hoorden. Vandaag blijkt eens te meer dat we een ongelofelijke nood hebben aan netwerken, aan sociale contacten. De secularisering heeft een groot deel van het verenigingsleven, dat vroeger verzuild was, weggeveegd. Het verbaast me daarom niet dat het belang van gezondheid bij zingeving toeneemt. Gezondheid wordt onze grote fetisj en we zijn gefrustreerd dat we die gezondheid niet perfect kunnen invullen. Waarom is gezondheid nog een van de weinige thema’s die er echt toe doen? Gezondheid is het synoniem voor macht, succes en geluk. Gezondheid is het embleem voor alles waar de secularisering geen blijf mee weet.”

Is het niet lichtjes ontmoedigend dat de Duitse filosoof Friedrich Nietzsche 150 jaar geleden al op die manier over gezondheid schreef? Leren we wel iets bij?

“We zijn daar heel slecht in. (lacht)”

Hoe schat u de veranderde betekenis van psychotherapie in? In psychotherapie wordt geprobeerd om te benoemen wat je niet onder woorden krijgt. Ooit was dit het voorrecht van een elite. Vandaag lijkt die psychologiserende benadering helemaal gedemocratiseerd te zijn.

“We bekijken dit vanuit een activeringsmodus. ‘Ik moet tools hebben om beter te functioneren.’ De therapeut wordt heel snel een coach, want die laatste moet je niet door een lang proces te sleuren waarbij je je leven onderzoekt. De coach werkt meteen op het operationele niveau. Alles waar je lichte ongemakken bij voelt, kan je uitbesteden aan experten.”

“Psychotherapie gaat over tekort. Zoals Ariane Bazan het mooi stelt, psychotherapie moet het leven ombuigen van ondraaglijk lijden naar draagbare miserie. Coaching belooft vaak geluk. Dat was oorspronkelijk niet het geval bij psychotherapie. Je leerde je eigen keuzes beter herkennen, maar er zat vroeger geen intrinsiek verbeteringsbelofte in zo’n parcours. Vandaag is het een ander gegeven. Er wordt efficiëntie gemeten. Er is minder ruimte, want je moet eindigen bij verbetering.”

“Toen ik jong was heb ik ooit zelf therapie gevolgd. Ik herinner me nog het antwoord van mijn therapeute toen ik vroeg hoelang de behandeling zou duren. ‘Zolang het nodig is.’ Dat was een raadselachtig, maar mooi antwoord. Vandaag heb je recht op een beperkt aantal sessies. Als je ellende bij wijze van spreken drie meter diep is, dan heb je het recht om een metertje hoger te komen. Tja. (lacht)”

“Het gaat niet om beter worden, succesvoller zijn, gelukkig worden. Het gaat om de worsteling genaamd leven. Er is geen garantie op succes. Het lijkt erop dat we therapeuten opleiden om de fundamentele vragen over het leven te vermijden. Wees gericht en doelmatig. Op dat moment doet de oplossing hetzelfde als het probleem, want de klacht van patiënten is net dat alles doelmatig en functioneel moet zijn. Als het niet lukt binnen je acht sessies, dan heb je geen probleem, maar ben je het probleem.”

Ignaas Devisch, En nog een goede gezondheid!, VUBPress, 2023, 94 p. ISBN 9789461175721

Het nieuwe boek van Ignaas Devisch, We informeren ons kapot. Pleidooi voor onwetendheid, verschijnt in oktober bij De Bezige Bij.