Terughoudendheid als therapie

Filosoof Pieter Adriaens over valse zekerheden in de gezondheidszorg

Als we een medisch of psychisch probleem hebben, dan gaan we naar een specialist die er een naam op kleeft. Vervolgens krijgen we een bijpassende behandeling. We gaan er te snel aan voorbij hoe onnauwkeurig die aanpak kan zijn, zegt Pieter Adriaens hoogleraar filosofie (KU Leuven).

De afgelopen tijd publiceerde Pieter Adriaens drie handboeken waarin hij uitlegt hoe filosofie werkt, respectievelijk voor bio-ingenieurs, biomedische wetenschappers en psychologen. De boeken zijn goed en helder geschreven, zodat ze ook geschikt zijn voor het brede publiek. Niet in het minst omdat Adriaens actuele zorgthema’s en ethische paradoxen uiteenrafelt. In Denken over lichamen, zijn meest recente boek, heeft hij het onder andere over medicalisering, obesitas en menselijke handicaps. Adriaens beschrijft bijvoorbeeld hoe de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zwaarlijvigheid als een ziekte bestempelt, wat nuttig kan zijn bij de behandeling van sommige patiënten, maar ook schadelijke gevolgen kan hebben. Niet elke mens met een pondje meer lijdt aan een ziekte, zodat stigmatisering ongewenst is. Wetenschappelijke aanhangers van Fat studies gaan daar lijnrecht tegenin. Voor hen is obesitas het gevolg van een eetpatroon dat slecht is afgestemd op ons sedentaire leven. Ze halen ook een psychosociale oorzaak aan. Zwaarlijvige mensen zijn zelf niet ziek, maar de aanhoudende stigmatisering maakt hen wel vatbaarder voor psychologische problemen. Adriaens gebruikt het voorbeeld om te tonen dat we bij het bepalen van ziektebeelden (en hun behandeling) niet altijd rationele argumenten gebruiken.

Pieter Adriaens: “Ik heb met het schrijven van die boeken ontzettend veel geleerd over filosofie. Omdat ik in de eerste plaats voor studenten schrijf, mag ik niet rond de pot draaien. Ik moet precies kunnen uitleggen waar argumenten pro of contra over gaan.”

Vind je filosofie een noodzakelijk onderdeel van een opleiding die met zorg en gezondheid te maken heeft?

“Zo’n boek weerspiegelt uiteraard in de eerste plaats het plezier dat ik eraan beleef om het te schrijven. Maar ik stel me wel veel meer dan vroeger de vraag wat studenten nodig hebben. Vroeger werd filosofie in zo’n opleiding strak historisch benaderd – een aanpak die niet voor alle opleidingen nuttig is. Waarom moet een biomedische wetenschapper weten wat Thomas van Aquino dacht over seksualiteit en plezier?”

Je beschrijft zeer goed de verschillende vormen die filosofie kan aannemen. Welke vorm bied jij hen aan?

“Ik bedrijf filosofie als was ik een horzel. Dat doe ik graag. Een filosoof is dan een intellectuele spelbederver. Dat is niet de enig mogelijke vorm. Het beroep van filosoof heeft in de loop der tijden verschillende vormen aangenomen. De filosoof kan zich ook als een wijze opstellen – wat altijd tot teleurstellingen leidt. (lacht) Hij kan ook een asceet zijn, iemand die zich terugtrekt uit de wereld. Of een publieke intellectueel, zoals Etienne Vermeersch. Maar de filosoof kan ook een hypernieuwsgierig mens zijn, iemand die zo’n beetje van alles doet en het fijne van alles wil weten, tot en met de ingewanden van een zeekomkommer. In die rol herken in me ook wel. Descartes en vele moderne filosofen deden eigenlijk aan nieuwsgierigheid. Ze waren wat met wiskunde en fysica bezig, of dissecteerden lijken. Het zijn allemaal legitieme manieren om aan filosofie te doen. Waarom kan dat niet vandaag? Bij ons in het Westen bestaat er vandaag een te enge benadering van wat filosofie kan zijn.”



“Mijn studenten hebben filosofie als intellectueel spelbederf nodig. Eenvoudigweg om hen te behoeden voor arrogantie. Het is gevaarlijk om je eigen kennis te overschatten en daardoor uit het oog te verliezen wat je nog niet weet. Die arrogantie is ook een aanfluiting van de geschiedenis in het algemeen en van de geschiedenis van de wetenschappen in het bijzonder. Als je wat scherper naar die geschiedenis kijkt, dan zie je rivaliteit tussen wetenschappers en niet-rationele overwegingen die een rol spelen bij theoriekeuze. Allemaal vreemde drijfveren die niet objectief-wetenschappelijk zijn. Ik vind het altijd leuk om studenten het wat extreme inzicht van wetenschapsfilosoof Thomas Kuhn voor te leggen. Die ze dat er feiten bestaan die onafhankelijk zijn van het paradigma waarin je werkt.  Volgens hem is de keuze voor een paradigma een vorm van bekering. Studenten kijken me dan met grote ogen aan, omdat zij in andere vakken vooral horen dat wetenschap zich een weg baant naar de realiteit. Die ligt klaar om ontdekt te worden. En elke wetenschappelijke stap vooruit brengt ons dichter bij de waarheid.”

Of de juiste diagnose?

“In de geneeskunde en in de psychiatrie zie je perfect dat verlangen om een classificatie te bekomen die lijkt op die van de chemie: de tabel van Mendeljev. Elke ziekte krijgt dan zijn natuurlijke plaats. Dat is volgens mij onhaalbaar en zelfs nutteloos. Het gaat voorbij aan de complexiteit van de geestelijke gezondheidszorg. Je werkt er met patiënten die gevoelig zijn voor wat je over hen te vertellen hebt. Hun gedrag wordt eigenlijk mee gestuurd door de theorieën die we over hen opstellen. Je krijgt een wisselwerking, waardoor een ziekte ook vaak van gedaante verandert. Ook dat vergeet je als je de geschiedenis niet mee in rekening brengt.”

“In de geschiedenis zie je epidemieën van rare ziekten, zoals railway spine, een negentiende-eeuwse diagnose van posttraumatische symptomen bij slachtoffers van een spoorongeluk. Wie aan de ziekte leed, kreeg soms ook psychische klachten, zoals vermoeidheid en chronische pijn. Die epidemie is op even raadselachtige wijze ook weer verdwenen. We vergeten die fenomenen als we op een filosofisch-realistische, arrogante manier aan wetenschap doen.”

We hebben de indruk dat de zorgvraag exponentieel toeneemt. Eigenlijk zegt u: dat is altijd zo geweest, maar kijk vooral naar de context.

“Wel, we hebben het vandaag vaak over medicalisering als probleem. Ik neem er een genuanceerd standpunt over in. In de geschiedenis bestaat er niet zoiets als een overmatige bemoeienis van de geneeskunde. Laat de medische wetenschap maar volop kijken en zoeken. Misschien komen er wel oplossingen voor ogenschijnlijk onoplosbare problemen. Tegelijk heb je de precaire relatie tussen arts en patiënt, een relatie die altijd wat gepaard gaat met een verheerlijking van de medische kennis. Dat leidt volgens mij opnieuw tot arrogantie, waarbij dokters soms denken dat ze voor alles een oplossing hebben. Geneeskunde kan zich ook overschatten.”



Het menselijk leven is een machine die je repareert. Je stelt die stelling in je boeken in vraag.

“Wat de geneeskunde doet – soms ten goede, soms ten kwade – is de mens een prisma geven dat zijn ongenoegen filtert. Als je wit licht door een prisma straalt, dan krijg je een waaier van kleurschakeringen. Omgekeerd wordt die lichtwaaier door een prisma weer in wit licht omgezet. Die tweede beweging interesseert me, omdat we dat in de psychiatrie doen, nog meer dan in de geneeskunde. De psychiatrie geeft een prisma aan een bepaalde populatie om haar ongenoegen te kanaliseren. Daarbij moeten we er rekening mee houden dat mensen altijd ook ongelukkig zijn geweest, om uiteenlopende redenen. Al dat ongeluk en ongenoegen wordt dan door dat prisma gejaagd en komt er op een uniforme manier uit. Dan krijg je fenomenen als burn-out of andere typische modeziekten. Op zich heb ik daar geen probleem mee, hoewel ik het jammer vind dat patiënten zich zo over een kam laten scheren. Het gevaar bestaat er wel in dat je als wetenschapper of arts onderzoek wil verrichten op die heterogene populatie met verschillende vormen van ongenoegen en dat je hoopt iets gemeenschappelijks te vinden. Maar dat lukt niet, zoals je in psychiatrisch en genetisch onderzoek ziet. Hoeveel genen zijn er al niet geassocieerd met schizofrenie? Ook schizofrenie is zo’n prisma. Onderzoekers proberen dan de populatie op te delen in types en suptypes, maar het resultaat blijft even instabiel. Het wordt een warboel. Op die manier hou je het onderzoek tegen. Terwijl ik wel degelijk denk dat je voor bepaalde soorten menselijk ongenoegen en ongeluk een medische remedie zou kunnen vinden. Maar dan moeten we gerichter onderzoeken.”

“Je ziet die warboel ook bij antidepressiva. Die werken voor sommige mensen wel, voor anderen niet. Het zou toch interessant zijn om te weten waarom pillen wel of niet werken? Anders zijn we gewoon pillen aan het uitdelen, in de hoop dat ze aanslaan. Dat is geen goede strategie.”

Wanneer je psychische problemen beschrijft, vermijd je de morele invalshoek. Je hebt het niet over de verderfelijke moderne tijd als bron van ellende. Waarom eigenlijk?

“Daar is een domme reden voor. Moraalfilosofie heeft me nooit geboeid. (lacht) In het werk dat ik over homoseksualiteit verricht, besteed ik er wel aandacht aan. Maar dan ben ik vooral geïnteresseerd in de kwaliteit van morele argumenten. Ik vind het leuk die morele argumenten onderuit te halen, zoals het natuurlijkheidsargument bij ggo’s (genetisch gemanipuleerde organismen, n.v.d.r.). Een meerderheid van de Europese bevolking vindt dat ggo’s onnatuurlijk zijn. Maar wat bedoelen we dan juist met ‘onnatuurlijk’? Daar hebben we het niet over. Nu weten we alleen dat een heleboel mensen rare argumenten gebruiken tegen ggo-voedsel. En je kan het begrip ‘natuurlijk’ eigenlijk op geen enkele manier gebruiken om conventionele landbouwproducten van ggo’s te onderscheiden. Mensen gebruiken het begrip onnatuurlijk om iets af te wijzen dat ze slecht vinden.”

“Zelf probeer ik me in het dagelijkse leven zoveel mogelijk te onthouden van morele oordelen. Terughoudendheid vind ik in dat opzicht een mooie deugd. Mensen verschansen zich te snel in een moreel superieure positie, terwijl ze te weinig informatie hebben om een oordeel te vellen.”

We gaan er doorgaans vanuit dat er wel wetenschappelijke en technologische vooruitgang bestaat, maar dat filosofische vooruitgang relatief is. Terwijl we DNA-structuren ontrafelen, vragen we ons even hard als vroeger af wat de zin van het leven is.

“Ik heb een langdurige interesse in de psychiatrie en heb in die sector ook ooit een soort stage gelopen. Het blijft me erg boeien. Dat heeft te maken met een morele blik op de zorg: wat moeten we doen om mensen te helpen? De mechanistische kijk domineert, ook in de psychiatrie. We morrelen aan neurotransmitters op zoek naar genezing. We trekken wat aan het metabolisme. We passen biomedische technieken toe om menselijke psychologie te remediëren als het ergens spaak is gelopen. Maar het gebruik van antidepressiva of elektroconvulsietherapie (ECT) is even ruw en ongericht als een opname in de psychiatrie. Bij een opname trekken we een patiënt voor langere tijd weg uit zijn thuissituatie. Het effect daarvan is volgens mij even groot als onze biomedische pogingen om problemen op te lossen. Er zijn andere mogelijkheden dan de louter mechanistische, biomedische aanpak. Opname is er een van, maar die is helaas ook aan het verdwijnen, omdat thuiszorg en de vermaatschappelijking van de zorg aan belang toenemen. Maar de werksituatie van mensen biedt ook een mogelijkheid om de problemen van mensen te verzachten. Je kan die werksituatie aanpassen of veranderen, waardoor een patiënt gelukkiger wordt.”

“Patiënten help je niet alleen met pillen. Ja maar, zeggen mensen dan, die mechanistische blik is veel helderder. Dat klopt niet. Eigenlijk weten we niet exact wat er gebeurt wanneer we iemand antidepressiva geven. Ons brein is een extreem complex systeem dat we met pillen chemisch proberen bij te sturen. Soms werkt die aanpak en soms niet. De bijwerkingen kunnen ellendig zijn. Een aantal filosofen stelt vragen bij de onaantastbare kracht van de geneeskunde. Die kracht en effectiviteit wordt volgens hen overschat. Ze pleiten er ook voor om de mogelijkheden van alternatieven voldoende te benutten. Je ziet dat ook in de psychotherapie. Als je op zoek gaat naar een psychotherapeut moet je eerst een veldstudie verrichten, want je hebt verschillende vormen van psychotherapie. En iedereen zegt van zichzelf dat hij de beste is. Als je de zaak nuchter bekijkt, is de effectiviteit van al die vormen van psychotherapie globaal genomen ongeveer even groot. En dat geldt ook voor cognitieve gedragstherapie en psychoanalyse.”



In hoeverre dragen patiënten dan zelf verantwoordelijkheid?

“Uiteraard zijn patiënten niet verantwoordelijk voor wat hen overkomt. Iemand die depressief wordt wanneer zijn vrouw sterft, kan daar niet veel aan doen.”

Die schuldvraag is toch bijzonder actueel?

“Je kan ook spreken over verantwoordelijkheid zonder schuld. Dat moet je proberen. Je kan mensen verantwoordelijk maken voor hun genezingsproces, niet voor hun ziekte. Daar worden patiënten misschien wat te weinig op gewezen. En op dat punt ligt er een veel grotere rol bij maatschappelijk assistenten, dan bij psychiaters of bij dokters. Die laatsten fixen het lichaam. Uiteindelijk komt het er dan op aan om de mens van wie het lichaam is opgelapt weer te lanceren. En omdat het met de patiënt niet goed ging, kan je eigenlijk moeilijk zeggen: ga maar naar huis en begin gewoon opnieuw. We zouden veel meer moeten stilstaan bij de vraag welke rol gekwetste mensen nog kunnen spelen in onze maatschappij. Het zou ook goed zijn als we voldoende maatschappelijke diversiteit zouden hebben in de rollen die we aanbieden. Vroeger had je wellicht meer professionele niches. Van een stalknecht kon je geen fabrieksarbeider maken.”

“Een psychiatrische patiënt die een half jaar opname achter de rug heeft, brengen we terug naar de samenleving. Wat laten we hem doen? Vrijwilligerswerk? Dat kan toch niet de enige optie zijn. We moeten daar beter over nadenken. Het biomedische aspect van een behandeling volstaat niet.”

Maar, zo schrijf je, ook de biomedische kant van ziektes moet dieper worden onderzocht.

“Uiteraard. We hebben vooruitgang nodig in de geneeskunde. We moeten bijvoorbeeld psychofarmaca veel effectiever maken. Je bent als patiënt wel even zoet met het zoeken naar de juiste pil, want het duurt zes weken eer zo’n therapie effect heeft. Ook diepe hersenstimulatie (DBS, een neurochirurgische behandeling met elektroden, n.v.d.r.) biedt spectaculaire mogelijkheden. Mensen die aan een zware dwangneurose leden en plots weer kunnen genieten van het leven. Ongelooflijk.”

“Psychofarmaca zijn een vorm van vooruitgang, maar ze mogen ons ook niet de kans ontzeggen om te genezen of te werken aan de problemen die ons aan het wankelen hebben gebracht. De impact van een omgeving op een organisme is groot. De evolutieleer van Darwin gaat niet over genen, maar wel over de manier waarop bepaalde genen beter of minder goed gedijen in een context. Die omgeving is cruciaal. Het idee dat je een patiënt kan verbeteren door hem één keer per week een uur te spreken is onbegrijpelijk. De verpleging weet soms meer over patiënten dan de psychiaters zelf.”

Je hebt veel geschreven over evolutiepsychiatrie. Waarom fascineert je dat?

“Hoe komt het dat mensen gek worden? En waarom is er zo’n grote variëteit in vormen van gekte? Als het leven tegenzit, wordt de ene mens angstig, zijn buurman psychotisch en nog iemand anders begint obsessief gedrag te vertonen. Evolutiepsychiatrie bevat een pleidooi voor het opgeven van het ijzeren gordijn tussen gezondheid en ziekte. Sommige onderzoekers in de evolutiepsychiatrie bestrijden zelfs het concept ziekte. Ze noemen een ziekte geen ziekte, maar een vorm van adaptatie van het lichaam, zoals overgeven als je misselijk bent of niezen als je neus kriebelt. Niemand ontkent dat psychiatrische stoornissen ellendig en schadelijk zijn vanuit het standpunt van de patiënt bekeken. Op het grensvlak tussen biologie en evolutiepsychiatrie merk je dat een samenleving opties aanbiedt om zich slecht of ziek te voelen op een geloofwaardige manier. Dit is nuttig en nodig. Zo heb je lotgenoten, kan je ervaringen uitwisselen en ben je zichtbaar. Voor artsen zijn die categorieën ook nuttig, want ze kunnen patiënten indelen. Je kan er ook een administratie rond bouwen en uitkeringen organiseren. Prima. We mogen alleen niet vergeten dat die categorieën niet op dezelfde lijn staan als onwrikbare chemische elementen.”

Taal is dus belangrijk. De manier om ziekte te benoemen bepaalt veel.

“Zonder meer. De impact van een diagnose op een patiënt met autisme is bijvoorbeeld onderbelicht. Dat blijkt ook uit een lopend onderzoek van bioethica Kristien Hens (UA). Het geldt voor de hele geestelijke gezondheidszorg, vind ik. De Canadese wetenschapsfilosoof Ian Hacking heeft daar goede boeken over geschreven. Het stellen van een diagnose vergelijk ik altijd met de wolk die je in stripverhalen ziet wanneer er gevochten wordt. Boem! Pats! Een diagnose lijkt op een gevecht, een intellectueel gevecht tussen arts en patiënt. Angst, aanvaarding, protest: het zit er allemaal in. Het zou goed zijn als we daar in de psychodiagnostische context meer over zouden te weten komen.”

“Ik herinner me het geval van een jongeman die ik tegenkwam in een psychiatrische afdeling. De afdeling volgde de DSM-categorieën (het standaardwerk voor diagnoses van psychische stoornissen, n.v.d.r.) en daarom moest de psychiater een label op de jongeman kleven. De jongeman zou die papieren te zien krijgen en dus lichtte de psychiater hem op voorhand in: ‘Ik heb paranoïde schizofrenie ingevuld bij u, maar dat is gewoon voor de administratie uiteraard’. Je kan je je toch inbeelden wat dit doet met een patiënt. We denken niet genoeg na over de impact van diagnoses.”

Pieter Adriaens & Andreas De Block, Born this way. Een filosofische blik op wetenschap en homoseksualiteit, LannooCampus, 2015, 264 p. ISBN 9789401404327. € 24,95

Pieter Adriaens, Denken over denken. Wijsbegeerte voor psychologen, Pelckmans Pro, 2017, 264 p. ISBN 9789463370028. € 22

Pieter Adriaens, Denken over leven. Wijsbegeerte voor bio-ingenieurs, Pelckmans Pro, 2017, 216 p. ISBN 9789463370035. € 20

Pieter Adriaens, Denken over bewegen. Wijsbegeerte voor bewegingswetenschappers, Pelckmans Pro, 2017, 216 p. ISBN 9789463370042. € 20

Foto's
Jan Locus

Reactie toevoegen