"Solidariteit bepaalt onze toekomst"

Erik Schokkaert over de fundamentele vragen in welzijns- en gezondheidszorg

De technisch-wetenschappelijke vooruitgang plaatst ook de gezondheidszorg op een keerpunt. De kosten blijven toenemen, maar wij blijven gezondheidszorg ook belangrijk vinden. “De grote toekomstvraag gaat over solidariteit”, zegt Erik Schokkaert. “Als we die loslaten en overstappen op private verzekeringen, wordt alles anders, ongelijker en niet goedkoper.”

Weinig mensen kennen de cijfers achter de gezondheidszorg zo goed als hoogleraar economie Erik Schokkaert (KU Leuven). Hij was de afgelopen jaren ook nauw betrokken bij het tot stand komen van een nieuwe globale visie op ons pensioenstelsel, als lid van de Commissie Pensioenhervorming opgericht door de federale regering.

In zijn onderzoek probeert hij manieren te definiëren om beleidsmaatregelen te evalueren, met de nadruk op gezondheidszorg en sociale zekerheid. Hij schenkt daarbij bijzondere aandacht aan onze verschillende opvattingen over rechtvaardigheid en sociale welvaart. Erik Schokkaert is de geknipte man om mee naar een antwoord te zoeken op de grote vraag hoe de toekomst van de zorg eruitziet. En die zorg is al ingrijpend veranderd, onder druk van de maatschappelijke ontwikkelingen en de technologische vooruitgang.

Erik Schokkaert: “We staan ongetwijfeld op de drempel van iets nieuws. Maar de exacte richting voorspellen is uiteraard moeilijk.” Nieuwe ontwikkelingen onderzoeken doet Erik Schokkaert ook als voorzitter van de stuurgroep van Metaforum, de zeer actieve interdisciplinaire wetenschappelijke denktank van de KU Leuven. Een symposium vorig jaar over ‘evidence en gezondheidszorg’ leidde tot de visietekst Gezondheid en gezondheidszorg: iedereen expert? Daarin wordt onder meer de explosieve toename van medische informatie beschreven als een enorme uitdaging. “De hoeveelheid informatie zal blijven toenemen en zal veel teweegbrengen, neem nu telemonitoring. Maar wat zal er veranderen? En hoe zal dat de zorginfrastructuur beïnvloeden? Zolang ik het me kan herinneren zegt men dat we meer mensen uit het ziekenhuis moeten houden, maar tot nu toe heb ik daar nog niet zoveel van gemerkt. Toch is de verandering onvermijdelijk.”

Het valt op hoe er in die enorme medische informatiestroom een kortsluiting ontstaat tussen verschillende actoren: de artsen, de zorgverstrekkers, de patiënten zelf, de wetenschappers, de markt en de media. Iedereen weet zeer veel, maar het gebeurt zelden of nooit dat die kennis ook op een correcte manier volledig worden uitgewisseld.

Erik Schokkaert: “Correct is het verkeerde woord. Al die actoren hebben een eigen manier om naar medische informatie te kijken en volgen dus vormen van logica die niet op elkaar aansluiten. Dat is in elke sector zo, maar zeker ook in de zorg. Wat betekent dat dan, correcte informatie? Die vraag alleen al stelt ons voor problemen.”

De wetenschap gaat zo intens vooruit, dat onze levensverwachting toeneemt. Vroeger ging men dood omdat men geen medische oplossingen had. Maar vandaag kunnen we ons einde vaak lang uitstellen. Als die medische vooruitgang ons zo stuurt, is het dan niet extra belangrijk om op een goeie manier met informatie om te gaan? Als de relatie tussen een arts en zijn patiënt is gebaseerd op informed consent, kan die patiënt dan nog wel ten volle begrijpen wat zijn medische situatie inhoudt?

“Arts en patiënt zouden moeten weten wat de beperking is van hun eigen kennis, en wat de beperking is van de kennis van de persoon met wie ze praten. Daar begint het mee. Herken je eigen logica. Dat moeten we in de eerste plaats van de artsen verwachten. Patiënten zijn vooral met zichzelf bezig, om voor de hand liggende redenen.”

Hoe moet je die informatiestroom efficiënt ordenen? En hoe leer je mensen ermee om te gaan?

“Ik denk niet dat er een sector bestaat waarvan de structuur zo sterk afhangt van land tot land. Nederland ligt toch vlakbij, maar ze organiseren hun zorg in een volledig verschillende structuur. Hetzelfde geldt voor Duitsland. Elk land vecht ermee: wat is de beste manier om de zorg en de medische informatiestroom te organiseren en te structuren?

Er is geen gemakkelijke oplossing. Voor een eenvoudiger onderneming, zoals pakweg een bakkerij, heb je good practices die je grenzeloos kan toepassen. Niet zo in de gezondheidszorg. Het gaat daar echt over informatie. Maggie De Block mag nog zo’n goeie ideeën hebben, zij zit niet bij het gesprek tussen dokter en patiënt. Het zijn de mensen op het terrein die de concrete beslissingen nemen. Bovendien is het zo dat de patiënt meestal geen zorg nodig zou hebben als hij perfect zou weten in welke toestand hij zich bevindt. Maar die patiënt weet amper hoe hij een dokter moet beoordelen.”

Daarom heeft de markt in de zorg ook een probleem, want het is niet duidelijk wat de kwaliteit is van vele verstrekkers. Is de sector niet gewoon te ingewikkeld?

“De sector is een vermenging van marktmechanismen en overheid. Naar mijn gevoel hebben we in België veel meer markt in de zorg dan we toegeven. Maar dat verschilt van land tot land. Sociale reputatie en normen, en culturele facturen spelen uiteraard ook een rol. Als wij de financieringssystemen van onze artsen willen veranderen, dan breekt de revolutie uit. Terwijl in de ons omringende landen artsen op een totaal andere manier worden vergoed, tot tevredenheid van iedereen, de artsen incluis. Eenduidige oplossingen en heldere blauwdrukken bestaan niet. We zijn verplicht om te blijven rommelen in de marge. Dat is onvermijdelijk. Het is niet erg. Integendeel, het is de enige veilige manier om met veranderingen in de zorg om te gaan.”

Het lijkt ook een nederige, menselijke aanpak.

“Ik denk dat je niet anders kan in die sector.”

Zijn er dan echt geen vuistregels in het zoeken naar efficiëntie te midden van de wetenschappelijke en technologische revolutie van de zorg?

“Vuistregels en efficiëntie (zucht). Aan alle systemen zijn voor- en nadelen verbonden. Neem nu de vergoeding van de artsen. Wij betalen onze artsen per prestatie. Wel, onze artsen werken hard. Maar er is overconsumptie. Als je daarentegen artsen een loon zou betalen, zouden ze helaas minder hard werken, maar er zou wel minder overconsumptie zijn. Hoe de zorg werkt, wordt voor een groot deel bepaald door de structuur van het aanbod. Het deel van het systeem waaraan je het grootste gewicht toekent, is uiteindelijk een maatschappelijke keuze. Momenteel worden de spoeddiensten tegen het licht gehouden. Er zijn er zoveel in ons land en op heel wat van die diensten wordt 's nachts amper een beroep gedaan. Je weet dat dit niet efficiënt kan zijn. Dat is volgens mij, samen met de aankoop van medische materiaal, een van de enige punten waarop je als overheid heel rechtstreeks iets kan te veranderen.

Verder denk ik niet dat er vuistregels zijn. Elk systeem heeft voor- en nadelen. Dat is belangrijk om te onthouden omdat er nogal makkelijk wordt gezegd dat de gezondheidssector inefficiënt is. Uiteraard is de sector inefficiënt, maar hij is in elk land inefficiënt. Besparingen doen altijd pijn. De enige vuistregel kan zijn: zorg dat het systeem evenwichtig is. Waarschijnlijk hebben we onze artsen te lang alleen per prestatie betaald en evolueren we naar mengvormen. Hetzelfde geldt voor de sturing van het onderzoek. Ook daar heb je een evenwicht tussen overheid en bedrijven nodig. Die zouden complementair aan elkaar moeten zijn.”

Stel dat de zorg op afstand bestaat volop. En dat elke patiënt via medische apps zijn eigen onderzoeksinstelling wordt, met grote hoeveelheden data tot gevolg. Het vermoeden bestaat toch ook dat die disruptieve toestand grote efficiëntiewinsten kan opleveren?

“Dat weten we niet. De belangrijkste uitdaging zit in de organisatie van de eerstelijnszorg. Iedereen zit voortdurend te toeteren over wat die eerstelijnszorg er allemaal bij moet nemen. De huisartsen zullen in de toekomst genieën moeten zijn. Want zij zullen het eerst op die toegenomen eisen moeten reageren. De kennis van het kerngenoom zal bijvoorbeeld de komende jaren fenomenaal toenemen. De gevolgen daarvan kennen we op dit moment niet. Het zal dan de huisarts zijn die ons moet helpen om de informatie die we uit het kerngenoom halen te interpreteren. Chronische en levensstijlgebonden ziekten leggen de komende decennia een grotere druk op de zorg.

Wie moet ze te lijf gaan? De huisarts. Maar die huisartsen zijn daar eenvoudigweg niet toe in staat. De redding ligt in community based zorgsystemen waarin de huisarts een van de spelers is, naast bijvoorbeeld sociale organisaties. Als je meer mondige patiënten hebt, dan zullen die eerst de huisarts met vragen bestoken. En we willen ook dat de mensen niet meteen naar het ziekenhuis trekken. Wel, als patiënt heb je altijd een meer holistisch beeld van je problemen. Je hebt iemand nodig die daarop kan reageren. Allicht kom je dan terecht bij een huisarts, maar die zal overvraagd zijn. Huisartsenpraktijken lossen niet alles op, want zijn huisartsen die zich specialiseren nog wel huisartsen?”

Zorg zal dus duurder worden?

“Men vermoedt vandaag inderdaad dat de personaliseerde geneeskunde meer geld zal kosten, omdat geneesmiddelen meestal voor kleine groepen ontwikkeld zullen worden. Maar je zou ook kunnen zeggen dat, als het genoom van bij de geboorte gekend is, preventie een heleboel kosten kan uitschakelen. We weten het eenvoudigweg niet.”

We weten wel dat de vergrijzing ons een rib uit het lijf zal kosten.

“Maar de vergrijzing is helemaal niet zo belangrijk bij de stijging van de gezondheidszorgkosten. Je hebt daar met een optische illusie te maken. Uiteraard worden we ouder en zie je op straat meer oude mensen rondlopen. Maar de babyboomgeneratie zal niet eeuwig blijven leven. Dat weet ik zeker, want ik behoor ertoe (lacht). De grote kosten zitten in het laatste levensjaar. Dat geldt ook voor iemand die de pech heeft om te sterven op zijn veertigste. De kans is ook groter dat we bij die veertigjarige meer overdreven geneeskunde toepassen dan bij een tachtigplusser. Het laatste levensjaar is hoe dan ook duur. Uiteraard is het zo dat er meer kosten zijn als mensen langere tijd in slechte gezondheid leven, maar het valt al bij al mee. De technisch-wetenschappelijk vooruitgang is de ware kostendrijver van de zorg.”

De vergrijzing opvangen is toch een hele opdracht?

“Die opvang is niet te onderschatten. In vergelijking daarmee is gezondheidszorg een makkelijk aspect van de vergrijzing, net zoals pensioenen. We weten wat we moeten doen met de pensioenen, maar we doen het niet altijd of niet op de juiste manier. Met de zorg weten we eigenlijk zelfs niet wat we moeten doen. We hebben een minimale zorgverzekering en we zijn bijzonder slecht voorbereid op die langtermijnzorg. Is het belangrijk voor mensen dat ze een waardevol leven leiden op latere leeftijd? Iedereen zal daar ja op antwoorden. Mensen zullen ervoor willen betalen en het zal een valabele economische activiteit opleveren. Maar de veertigers en vijftigers van vandaag zouden eigenlijk kunnen weten dat ze ooit enkele jaren zorg nodig zullen hebben. Ze bereiden er zich echter niet op voor. Ze schuiven het voor zich uit. Dat is een van de redenen waarom gezondheidsverzekeringen niet van de grond komen.

Wie jong en gezond is, wil er gewoon niet voor betalen. De zorg is een acuut dringend dossier. Zo is het ondenkbaar dat iedereen zo maar in een rusthuis wordt gezet. Dat willen we zelf niet en het is op de koop toe onbetaalbaar. We zouden volop moeten zoeken naar nieuwe samenlevingsvormen. En we zouden onze steden proactief moeten herinrichten. Dat is zeer urgent. Denken over die toekomst is geen zaak van de overheid alleen, maar ook van creatieve middenveldorganisaties en van de mutualiteit. Mensen maken ook op dit punt diverse keuzes, dus heb je een divers aanbod nodig.”

We hebben meer medische mogelijkheden. Dat lijkt me een pluspunt.

“Stel dat je van kanker een chronische ziekte kan maken, dan zullen we anders aankijken tegen de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Je moet de hervorming van de zorg ook in het licht van die chronische ziekten bekijken. Hoe passen we onze zorg aan om chronisch zieken beter op te volgen. Telemonitoring kan daar bijvoorbeeld een belangrijke rol in spelen. Ik ben er zeker van dat de kosten van de gezondheidszorg zullen blijven stijgen. De vraag is of we onze solidariteit intact kunnen houden. Als de markt er brood in ziet, dan komen die kankergeneesmiddelen er. Zal iedereen die geneesmiddelen kunnen betalen of zullen alleen de rijken het zich kunnen permitteren? Als we die geneesmiddelen niet terugbetalen, zullen ze online toch gekocht worden.”

Bevestigt dat een toenemende gezondheidsongelijkheid?

“Ik weet niet of ze toeneemt. We zijn ons er wel scherper van bewust. En de ongelijkheid heeft niet in de eerste plaats met gezondheidszorg te maken, wel met brede maatschappelijke en culturele factoren. Niet iedereen is bijvoorbeeld bij machte om medische informatie te vergaderen en te begrijpen.”

De zorgsector zal toenemen in omvang en de solidariteit staat onder druk. Hoe rijmen we dat?

“Niemand durft het vandaag te zeggen dat de gezondheidszorg in ons land minder universeel wordt. Maar er wordt wel meer klemtoon gelegd op individuele verantwoordelijkheid. Ikzelf ben een overtuigd voorstander van solidariteit. Als we niet meer solidair kunnen zijn met mensen die ziek zijn of pech hebben, zullen we zeker niet meer solidair zijn met de werklozen of de vluchtelingen. Vroeger dacht ik dat de toenemende genetische informatie de klemtoon zou weghalen van de individuele verantwoordelijkheid. Maar nu we weten dat er voortdurend interacties zijn tussen ons genetisch materiaal en onze levensstijl, vrees ik dat de individuele verantwoordelijkheid nog sterker zal benadrukt worden.”

Beïnvloedt de wetenschap dan ons waardenpatroon?

“Ik vind het niet noodzakelijk altijd slecht om individuele verantwoordelijkheid te beklemtonen. Bovendien overstijgt die tendens de gezondheidszorg. Overal in de samenleving heb je meer aandacht voor individuele verantwoordelijkheid. Waarom is de solidariteit afgenomen, terwijl we alsmaar welvarender worden en onszelf meer solidariteit zouden kunnen permitteren? Dat vind ik een belangrijke vraag waar sociale wetenschappers gek genoeg geen afdoend antwoord op vinden.”

De Franse socioloog en historicus Pierre Rosenvallon stelde zich die vraag twintig jaar geleden al in zijn boek La nouvelle question sociale. Repenser l’État-providence. Wat hebben we dan twintig jaar lang gedaan?

“De normatieve vraag is belangrijk. Maar waarom gebeurt het? We zouden dat moeten begrijpen, maar we begrijpen het niet. Het is de opkomst van het neoliberalisme, zegt men dan. Maar wat betekent dat? Het is een lege uitspraak die me ergert.”

Het gaat er toch meer marktgedreven aan toe?

“Ik ben er niet zeker van of dat het geval is in onze gezondheidssector. Daar bestaan misverstanden over. Als je in België tegenover artsen zegt dat je markt in de gezondheidszorg wil, dan word je bekekenen als een rare economist. In de feiten is het zo dat we een volledig vrije keuze hebben wat het ziekenhuis betreft. De ziekenhuizen kunnen supplementen vragen in de eenpersoonskamers die dan tot meer dan 200% kunnen oplopen. De prijssetting is relatief vrij. Wel, als dat geen markt is, hoe moet je dan het begrip markt definiëren? We hebben onze gezondheidsvoorzieningen op een heel liberale, marktgerichte georganiseerd. En dat is altijd zo geweest. Oké, je zou kunnen dat je in de zorg meer privéspelers hebt, die we in de gezondheidssector nog buiten de deur houden. Maar dan nog. En bovendien is een arts toch eigenlijk een kleine zelfstandige – en hij is er trots op. Het Belgische systeem is altijd marktgericht geweest.”

De druk op de solidariteit heeft niets te maken met de grotere vrije markt in de zorg en de gezondheidssector?

“Het behoud van de solidariteit wordt het grote gevecht. En wat die individuele verantwoordelijkheid betreft: de vraag is niet of we rokers als straf behandelingen ontzeggen. De vraag is hoe hoog we hun verzekeringspremies laten stijgen. Volgens mij zal het eerder die richting uitgaan. Ik ben er persoonlijk niet voor, maar het lijk me een realistische mogelijkheid.”

Hoe kan de wetenschappelijk-technologische ontwikkeling ingezet worden om de solidariteit te behouden?

“We moeten onze universele gezondheidszorg blijven verdedigen. Uiteindelijk zou je aan de bevolking duidelijker moeten uitleggen wat ze in ruil voor hun bijdrage terugkrijgen. Als we het niet regelen via de universele gezondheidszorg zal de bevolking toch moeten betalen via een verzekeringssysteem, want iedereen zal de nieuwe geneesmiddelen willen gebruiken. Het is bewezen dat het verzekeringssysteem niet goedkoper zal zijn en minder solidair. We moeten die keuze zo duidelijk mogelijk formuleren. Belangrijke argumenten voor de solidariteit zijn het welbegrepen eigenbelang en de empathie, want we worden allemaal ziek en een groot aantal van ons krijgt in zijn leven met kanker of cardiovasculaire aandoeningen te maken. We hebben nu een debat over de groeinorm in de gezondheidszorg, maar niemand zegt wat dit werkelijk inhoudt. Wat betalen we niet meer terug als we die groei stoppen? Daar moet het fundamentele debat over gaan. De uitgaven in de gezondheidszorg zullen stijgen en die stijging heeft niet te maken met de vergrijzing, maar wel met de toenemende medische mogelijkheden. Willen we daarvoor betalen of niet? Wat vinden we belangrijker: twee jaar langer leven of één grote reis maken naar het buitenland. Door voortdurend de nadruk te leggen op de inefficiënties in het systeem, laten we de echte, fundamentele keuzes onbesproken. Als we geen universele gezondheidszorg behouden, dan verandert alles, met veel grotere ongelijkheden tot gevolg.”

Dan zou er van community based gezondheidszorg ook geen sprake meer zijn?

“Dat klopt. De mutualiteiten kunnen een grote constructieve rol spelen in die toekomstige community based gezondheidszorg. Ze zijn spelers met heel wat competentie, hoewel ze vaak anders worden voorgesteld. Ze moeten zichzelf toch herdefiniëren. Wel, ze hebben een taak bij het versterken van hun leden en bij informatiedoorstroming. Ik herinner me een presentatie over heupprothesen door Marc Justaert (de voormalige voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten, n.v.d.r.). We weten perfect hoe efficiënt die heupprothesen zijn en uit de presentatie bleek dat de goedkoopste ziekenhuizen de beste kwaliteit boden. Maar de ziekenhuizen waren anoniem gemaakt. Geef de patiënten toch die informatie. De mutualiteiten kunnen dat perfect doen. Ik geloof dat we hoe dan ook in een systeem met veel markt zitten, maar dan moeten de patiënten wel de juiste keuze kunnen maken. In Nederland en Frankrijk kan je die publieke kwalitatieve informatie vergelijken. Als we daar nu niet mee beginnen, zullen actieve patiënten de informatie op eigen risico toch zoeken via ongecontroleerde sites op het internet. We moeten niet op de markt rekenen om die informatie goed te laten doorstromen. Het moet door de overheid worden geïnitieerd.”

Hoe komt dat? Is dat een nieuwe vorm van paternalisme?

“In ons systeem zitten alle partijen voortduren aan tafel met elkaar op zoek naar nieuwe compromissen. Artsen en ziekenhuizen zouden het uiteraard niet prettig vinden als mutualiteiten met alle informatie naar buiten zouden komen. Er zit wel beweging in, zie maar naar de informatie die wordt samengebracht in de Vlaamse Regionale Indicatoren, maar het gaat te traag.”

Anderzijds kan je, wat technische medische informatie betreft, niet verwachten dat de patiënt alles begrijpt en de arts alles kan uitleggen.

“Daar ben ik het absoluut mee eens. De denkfouten die psycholoog Daniel Kahnemann zo treffend heeft beschreven, worden uiteraard ook door artsen gemaakt. Kansen en risico’s worden voortdurend verkeerd ingeschat door mensen, ook door artsen en zeker door economisten (lacht). We moeten er ons op trainen. Probeer maar eens de conditionele waarschijnlijkheid van een ziekte uit te leggen aan een patiënt. Mensen kunnen zich daar niets bij voorstellen. Uiteindelijk gaat het ook om respect. Je moet als arts je kennis delen, maar je moet ook durven zeggen wat je niet weet.”

Onze wereld lijkt door de technologisch-wetenschappelijke vooruitgang zo ontzettend maakbaar, dat mensen misschien de illusie kunnen krijgen dat alles altijd in orde kan komen. De verantwoordelijkheid van de arts neemt daardoor toe.

“Volledig mee eens. We denken dat we een lichaam kunnen herstellen alsof je een radio herstelt. Ik geloof intens in wetenschap, maar wetenschappers zijn niet onfeilbaar. We weten heel veel, maar we moeten die kennis voorzichtig interpreteren en opnemen in een breder kader. Waar gaan we zorgverstrekkers vinden die een voldoende brede kennis hebben om al die wetenschappelijke vooruitgang op een verstaanbare manier uit te leggen aan hun patiënten? Die geniale superhuisartsen zullen nooit bestaan. Vandaar mijn pleidooi voor community based eerstelijnszorg. Daar zal dan weer de vraag zijn: wie kan er het volledige verhaal aan de patiënt vertellen? Een deel van de bevolking zal nooit in staat zijn om op eigen kracht volledig te begrijpen wat er in zo’n technisch gesprek wordt gezegd. Die kans moet worden gegrepen door de patiëntenorganisaties en de mutualiteiten. Zij kunnen hun leden begeleiden bij het verwerken van medische informatie.”

>> www.kuleuven.be/metaforum

Foto's
Jan Locus