De toekomst van onze oude dag

Geen twee mensen zijn gelijk. Dat maakt van welzijns- en gezondheidszorg zo’n uniek onderdeel van de samenleving. Al die individuele mensen met hun eigen verhalen en noden verdienen zorg op maat. Toch zijn er wel degelijk algemene lijnen, trends en onderstromen te ontdekken, als je in de cijfers duikt en de lange termijn bekijkt, de schommelingen en verschuivingen. Dat is het terrein van de demografie, letterlijk: de bevolkingsleer. Een demograaf als Patrick Deboosere (VUB) voert onderzoek naar de samenstelling van de bevolking en maakt daarbij gebruik van tal van andere kennisdomeinen, zoals sociologie, geschiedenis of statistiek. Deboosere is in dat opzicht een uitgelezen gesprekspartner om het te hebben over het verleden, heden en de toekomst van de welzijnszorg, en over haar grote uitdagingen.

Op de lange termijn zijn we allemaal dood

Demografie is een belangrijk kompas voor de organisatie van de welzijnszorg. De Studiedienst van de Vlaamse Regering bracht bijvoorbeeld in een recente nieuwsbrief onderzoek naar buiten over het verband tussen levensverwachting en echtscheiding. Oudere mannen blijken door een echtscheiding minder lang te leven. Patrick Deboosere: “Dat mannen korter leven na een scheiding, heeft ook te maken met verslavingen. Mannen lijken in onze maatschappij daar vatbaarder voor dan vrouwen.” Zo’n inzicht kan van belang zijn bij het uitbouwen van een beleid.

De lange termijn biedt ook voor Vlaanderen het juiste perspectief om in snel veranderende tijden op een juiste manier beslissingen af te wegen. Het kan in het slechtste geval een excuus zijn om beslissingen uit te stellen, en op dat moment past het om de boutade van de Britse econoom John Maynard te citeren: “Op lange termijn zijn we allemaal dood.” Keynes ergerde zich blauw aan economen die zich er tijdens een economische crisis met een jantje-van-leiden vanaf maakten door te stellen dat het op de lange termijn altijd wel weer beter zou worden. In het beste geval echter schatten we ons bevolkingsaantal correct in en passen we ons beleid aan. Als er onlangs een betonstop is afgekondigd door de Vlaamse Regering, dan komt dat ook door, onder andere, demografische inzichten. Tegen 2050 zijn we met een miljoen meer. Het zal niet meer lukken om iedereen een voorstedelijke villa te gunnen. Zeker niet omdat dezelfde Studiedienst van de Vlaamse Regering al heeft becijferd dat er vooral bevolkingstoename zal zijn in de Vlaamse Ruit, de Noordelijke rand van Brussel en de centrumsteden Gent, Antwerpen, Leuven en Mechelen. Herontwikkeling wordt het buzzwoord van de toekomst, ook voor de welzijnszorg.

Van piramide naar rechthoek

Demografische inzichten veranderen ook het hier en nu, zoals onze gekleurde inschatting van de levensverwachting, een stokpaardje van Patrick Deboosere. “Er heerst een misvatting over wat vandaag de vergrijzing werkelijk betekent. Dat komt doordat we de levensverwachting verkeerd inschatten. Het is namelijk een gemiddelde, het zegt iets over de kansen voor iedereen. En die kansen zijn naar elkaar toe aan het groeien. We nemen de ongelijkheid om een volwaardig leven te kunnen leiden weg. Dat doen we door voortijdige sterfte tegen te gaan. 9 op de 10 mensen blijven in leven tot 65. Dat is het grote verschil met het verleden. Toen werden er meer kinderen geboren, maar was ook de kindersterfte zeer hoog. Ook bij volwassenen was vroegtijdige sterfte relatief hoog. Vandaar die klassieke demografische driehoek, breed onderaan met een bovenaan een puntje hoogbejaarden. Die waren er dus wel degelijk ook. We zijn vergeten dat mensen vroeger ook 100 jaar konden worden.”

Wij zijn er dus in geslaagd om onze levenslijnen op te trekken en gelijker te maken?

“Iedereen die vandaag geboren wordt lijkt een garantie te krijgen, alsof je een auto garantiebewijs koopt: goed voor meer dan 80 jaar. Uiteraard haalt niet iedereen 80 jaar, maar de kans dat je wel die leeftijd bereikt is enorm gestegen. De typische overlijdensleeftijd in België is circa 87 jaar geworden voor mannen en 89 jaar voor vrouwen. Kijk maar naar de overlijdensberichten. Als iemand van 70 sterft, zeggen we al dat die te jong is heengegaan. Daardoor is de klassieke bevolkingsdriehoek meer een rechthoek geworden. De leeftijd waarop we sterven heeft nog steeds een grote variantie (de mate waarin de waarden onderling afwijken, nvdr). Je kan te jong sterven maar ook heel oud worden. Maar de variantie neemt toch af en evolueert naar een typische sterfteleeftijd. Het reduceren van vroegtijdige sterfte verklaart waarom de gemiddelde levensverwachting stijgt.”

We zijn het gewend geraakt om elk jaar een seizoen bij te tellen bij de gemiddelde levensverwachting. Dat blijft niet duren?

“Als we erin slagen een baby te redden van de dood en die baby wordt een volwassene die de 80 haalt, dan kan je 80 levensjaren bijtellen bij het totaal aantal levensjaren van de bevolking. Je moet al 80 80-jarigen een jaar langer laten leven om die ene baby te evenaren. Kindersterfte is intussen uiterst zeldzaam geworden en in de toekomst kunnen we onderaan de leeftijdspiramide niet veel winst in levensverwachting meer realiseren. We kunnen de dood gemiddeld ongetwijfeld nog wat meer uitstellen, maar het wordt alsmaar moeilijker. Hoogbejaarden hebben meestal meerdere gezondheidsproblemen. Ons lichaam blijft enorm complex. Zolang we de totale programmatie van het leven, via het DNA, niet kunnen beïnvloeden, stuiten we op dezelfde beperkingen. De afgelopen twintig jaar is de vooruitgang in levensverwachting bij vrouwen al lang geen seizoen meer en is intussen afgezwakt tot minder dan twee maand per jaar.”

Een kwestie van geluk

Het optrekken van de gemiddelde levensverwachting is dus niet alleen een kwestie van technische ingrepen, medische kunde en wetenschappelijke vooruitgang?

“Was dat wel het geval, dan zouden rijken die zich de allerbeste zorg kunnen veroorloven hun sterfteleeftijd fors kunnen uitstellen. Maar dat is niet zo. De ware reden zit in de welvaart die we na de Tweede Wereldoorlog breed hebben verspreid in de hele samenleving. Naargelang iedereen deelgenoot is aan welvaart en gezondheid, zal iedereen bijdragen aan de stijging van de gemiddelde leeftijd. Dat verklaart waarom de Verenigde Staten, de machtigste economie ter wereld, de gemiddelde Europese levensverwachting zelfs niet evenaart. Ze zitten er een stuk onder – ongeveer twee jaar in vergelijking met België. De ongelijkheid en dus de variantie is er groter, met veel meer vroegtijdige sterfte. Levensverwachting is een sociale maat, geen individuele maat.”

Het komt er dus gewoon op aan de zorg uit te bouwen?

“Het is een langer verhaal dan dat. In de beginperiode van de industrialisering, tussen 1850 en 1875, daalde de gemiddelde levensverwachting, zeker bij mannen. Dat had te maken met het harde arbeidsregime, met vaak twaalf werkuren per dag. Eenmaal de sociale wetgeving vorm kreeg, zoals het verbod op kinderarbeid, steeg de levensverwachting. Kinderen stierven daardoor niet meer onder machines en vermeden arbeidsgerelateerde chronische ziektes. Daaraan kan je zien hoe belangrijk het is te weten wat de oorzaken van ongezondheid zijn. Eenmaal we vorige eeuw mede dankzij de penicilline de infectieziekten hadden teruggedrongen, zijn we beginnen te beseffen welke impact welvaartsziekten hebben. Hoe schadelijk tabak is. Hoe gevaarlijk het autoverkeer kan zijn. Aan het begin van de welvaartsstaat hadden we snelwegen zonder snelheidsbeperking en wagens zonder gordel. Rond 1973 zaten we aan meer dan 3.000 verkeersdoden. Om je een idee te geven: vandaag nog verliezen we bijna een half jaar levensverwachting door het aantal slachtoffers op de weg, want dat zijn vooral jongeren.”

“We hebben in de welvaartstaat individuele rechten verzekerd. Die hebben voor een kantelpunt gezorgd, samen met de wetenschappelijke vooruitgang. Neem nu Japan, lang het ‘oudste land ter wereld’. Japan was voor de Tweede Wereldoorlog een zeer ongelijke maatschappij. Tijdens de Amerikaanse bezetting van Japan werd de samenleving egalitair heropgebouwd, bijvoorbeeld door de loonverschillen weg te werken en de opbrengsten van de economie te verspreiden, in plaats van ze te investeren in bewapening. Tot op vandaag heeft dat een gunstige impact op de Japanse samenleving.”

Hoe betalen we onze oude dag?

“Zowel na de Eerste als na de Tweede Wereldoorlog waren de geesten rijp voor diepgaande sociale hervormingen. In dat opzicht zitten we vandaag met de discussie over ongelijkheid weer op een kantelpunt. De verkiezing van Donald Trump als president van de Verenigde Staten valt niet uit de lucht. We mogen ons niet blindstaren op zijn karikaturaal populisme. Trump was de enige presidentskandidaat die zei dat de pensioenleeftijd niet moest stijgen: 65 jaar volstond. Daartegenover stond de Republikeinse kandidaat Jeb Bush die stelde dat de pensioenleeftijd naar 72 jaar moest stijgen. De Amerikaanse verkiezingen gingen niet alleen om blanke arbeiders die zich het slachtoffer van de globalisering voelden. Gewone mensen zijn niet rijk genoeg om zich geen zorgen te maken over hun pensioen.”

De hogere levensverwachting zorgt er automatisch voor dat we langer moeten werken: dat is volgens u een mythe?

“Alles heeft te maken met groeipercentages. Onze economische groei is gedaald naar circa 1,5%, maar schommelde afgelopen decennia rond 2%. Eigenlijk is dat enorm. Dat betekent dat de rijkdom over 35 jaar genomen verdubbelt. In het verleden was die groei nog hoger. Als je de periode van de jaren zestig tot nu neemt, en je corrigeert voor inflatie, dan hebben we onze rijkdom verviervoudigd. Er is een tegenstelling tussen onze rijkdom uit de toegenomen productiviteit en de onbetaalbaarheid van onze voorzieningen. De reden daarvoor is volgens mij het feit dat sociale zekerheid niet voor eens en voor altijd gegeven is. Sociale zekerheid staat altijd ter discussie en moet permanent onderbouwd worden. In feite kan je zeggen dat de sociale zekerheid vanaf de jaren tachtig als verworven werd beschouwd. We hebben het belang van het systeem niet meer zo intens aangetoond. Mensen voelen dat belang wel spontaan aan. Het verhogen van de pensioenleeftijd bij ons is gebeurd zonder de noodzakelijke maatschappelijke discussie, zodat er onzekerheid ontstaat. Je zou argumenten kunnen vinden om mensen ervan te overtuigen, maar dat is onvoldoende gebeurd. Net die discussie moet je permanent voeren. Hoe complexer een samenleving wordt, hoe groter de noodzaak om collectief die voorzieningen te organiseren.”

Kan je de groeimarge voor onze gezondheid afleiden uit demografisch onderzoek?

“Bewegen, drinken en roken: daar zit de winst. Vooral roken is nog steeds een van de belangrijkste redenen voor vroegtijdig sterven. Ongeveer 50% van het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen is daaraan toe te schrijven. Het enige negatieve effect van de emancipatie van de vrouw is het roken geweest. Bij vijftigjarige vrouwen is het overlijden aan de gevolgen van longkanker nu even hoog als bij de mannen, wat een totale omwenteling is. Midden jaren ‘80 lag het bij de mannen twintig keer hoger. Het blijft een grote uitdaging om longkankersterfte zowel bij mannen als vrouwen naar beneden te krijgen.”

“Als je werkloos bent en je hebt geen plannen om je leven op te bouwen, dan verslons je. Je rookt en drinkt meer. We onderschatten de mentale hypotheek die rust op mensen die geen vooruitzichten hebben. Uiteraard krijg je dan een ongelijkheid in levenspatronen en gezondheid. Hoe beter we in ons vel zitten, hoogopgeleid zijn of perspectieven zien in ons leven, hoe meer we bereid zijn om aandacht te besteden aan de kwaliteit van ons leven en aan onze gezondheid. Verschillen beginnen al op school. Gezondheidsgedrag en levensstijl worden beïnvloed door de medeleerlingen en door de ouders, maar er zijn ook structurele aspecten. In veel beroepsscholen zijn er onvoldoende sportfaciliteiten. Als die gasten ’s middags vrij hebben, dan is de kans groot dat ze gewoon sigaretten zitten te roken. Maar als ze zouden kunnen sporten, krijg je een heel andere dynamiek.”

“En dan zijn er nog de arbeidsomstandigheden. Onlangs hebben we een onderzoek gedaan naar schoonmaakpersoneel. Zij hebben een hoger sterfterisico en lijden ook vaker aan luchtwegenziektes. Ze roken lichtjes meer dan gemiddeld, omdat het individueel werk is. Maar de meest evidente oorzaak is echter de blootstelling aan schoonmaakproducten. Aan de andere kant van het spectrum zitten de onderwijzers, die qua omgeving in relatief ideale omstandigheden werken. Het verschil tussen beroepen kan groot zijn. Artsen en verzorgenden doen het relatief goed, op typische gezondheidsklachten na. Vroeger ging het vooral om rugproblemen.”

Op naar de 150?

Als je alleen aan de uitersten van het leven ‘winst’ kan boeken, wat betekent dat dan voor de zorg?

“Let op, we hebben nog steeds te veel vroegtijdige sterftes. Ongeveer 10% van de bevolking sterft voor 65 jaar. En zelfs tussen 65 en 80 kan je nog zeggen dat er nog te veel mensen te vroeg heengaan. De komende decennia is het daarom haalbaar om een gemiddelde levensverwachting van 90 jaar te bereiken, als we moeite doen. Die toename wordt wel een lastige klus. Het is ook verkeerd om te denken dat kinderen die vandaag worden geboren ooit 150 kaarsjes zullen uitblazen. Google-baas Larry Page investeert in onderzoek naar het eeuwige leven, maar dat idee hoort uiteraard thuis in het rijk der fabelen. Mensen hebben altijd gedroomd van dat eeuwige leven. We beschikken nu eenmaal over een fantasie die ons toelaat om zowel de slechtst mogelijke als de best mogelijke toekomst te verbeelden. De hoogste leeftijd die we met absolute zekerheid kunnen bewijzen is bereikt door de Française Jeanne Calment (1875-1997). Zij is 122 jaar geworden. Haar record zal niet snel gebroken worden, hoewel wereldwijd het aantal ‘super centenarians’ (meer dan 110 jaar, n.v.d.r.) toeneemt, is de volgende in de rij nu “slechts” 117 jaar.”

De komende decennia is het haalbaar om een gemiddelde levensverwachting van 90 jaar te bereiken.

Onze kijk op ouderdom is vaak troebel. U hebt ooit verwezen naar een Franse voorganger van u, de Franse demograaf Alfred Sauvy. Die beweerde in 1936 dat we de sociale zorgen niet meer zouden kunnen betalen.

“Op dat moment was 6.5% van de bevolking ouder dan 65. Sauvy zag dat het aandeel ouderen in de bevolking sterk zou stijgen, ook omdat de geboorten na de Eerste Wereldoorlog waren gedaald. Sauvy is een typisch voorbeeld van iemand die zich blindstaarde op zijn gespecialiseerde kennis, zonder de ontwikkelingen in de brede samenleving in rekening te brengen. Hij stond er niet bij stil dat de productiviteit stijgt. Hoe meer welvaart er is, hoe meer je mensen niet productief kan laten zijn. In de jaren veertig heeft Sauvy zijn standpunt bijgestuurd en de productiviteitsstijging mee in rekening gebracht. Productiviteitsstijging is de reden waarom we de werkweek hebben kunnen verkorten en het betaald verlof hebben kunnen invoeren. Ook het aantal jaar dat we actief zijn over onze levensloop neemt af en niet alleen omdat we vroeger op pensioen gaan. Onze jongeren begonnen in de jaren ’70 gemiddeld op 17 te werken. Nu beginnen ze gemiddeld rond 21. We hebben onze jongeren dus vijf extra studiejaren gegeven, met dank aan de toegenomen productiviteit. Dat is ook het principe waarop Keynes zich beriep toen hij voorspelde dat we ooit slechts 15 uur per week zouden moeten werken. In die zin zijn robots niet meer dan een voortzetting van die productiviteitswinst. Uiteraard zullen we moeten nadenken over de manier waarop we rijkdom en arbeid herverdelen. Het verleden toont echter aan dat we niet voor problemen staan die we niet zouden aankunnen. Het gaat om keuzes die we bewust moeten en kunnen maken.”

Is oud en inactief zijn de toekomst?

“In de jaren ’80 en ‘90 hebben we de hoogste activiteitsgraad ooit bereikt. In het verleden was een veel groter deel van de bevolking niet productief. Je had meer mensen met onoverkomelijke handicaps en gezondheidsproblemen, en meer landlopers. We schatten dat voor de Eerste Wereldoorlog één op vijf volwassenen niet productief was, moest bedelen of krasselen om rond te komen. Ons beeld van het verleden is dus verkeerd. Er is ook geen tegenstelling tussen gezondheid en levensduur. We leven net langer omdat we gezond zijn. We hebben dat in België met gezondheidsenquêtes onderzocht. Bij mannen neemt de gezonde levensverwachting toe. Bij vrouwen heb je een stagnatie in gezonde levensverwachting. Op hoge leeftijd krijg je een accumulatie van gezondheidsproblemen en ziektes die we voorlopig niet onder controle krijgen, zoals alzheimer. Maar het is fout om te denken dat we plots voor enorme problemen staan. Onze uitgaven in de gezondheid stijgen vooral omdat we beter weten hoe we de bestaande gezondheidsproblemen kunnen aanpakken. De consumptie van gezondheidsproducten en -diensten stijgt samen met de economische productiviteit. Aan de ene kant zeggen we dat de wereldbevolking niet mag toenemen. Maar als die niet mag toenemen, kan de bevolking alleen maar vergrijzen. In de jaren ’70 zaten we gemiddeld op 4,7 kinderen per vrouw. Vandaag zitten we op 2,5. Als we het vervangingsniveau bereiken, dan stijgt de bevolking niet meer, maar wel de gemiddelde leeftijd. Dat gaat niet alleen voor België op. De toekomst van de hele wereld is een oudere bevolking, dankzij de wetenschappelijke en economische vooruitgang die we zelf hebben gecreëerd.”

>> regionalestatistieken.vlaanderen.be/home

>> Patrick Deboosere, Lang leve de vergrijzing, EPO, 2017, 192 p. ISBN 9789491297687. (verschijnt in het voorjaar